Criptología médica - RHB

Bueno, como dije en el post de ayer, tengo abandonada la criptología médica que tanto éxito parecía tener. Desde que me enfermé poco antes de semana santa, simplemente he tenido la cabeza en otro lado y no he podido ser fiel a mi cita de los lunes. Por ello, a mis lectores, les pido me disculpen.

¿Y qué mejor forma de retomar la costumbre cerrando el ciclo de estas últimas dos semanas dedicadas a la rehabilitación como tema central? Allá vamos.

¿Qué significa RHB?
Pues no siempre se usa, pero no es infrecuente verlo así. Como adelanté, es una abreviatura para ReHaBilitación.

Se puede bien referir a la especialidad de Medicina Física y Rehabilitación, o al servicio al —o desde el— que se remite una interconsulta, un informe, o lo que sea. Por ejemplo, no es nada infrecuente ver interconsultas de COT (Cirugía Ortopédica y Traumatología) a RHB, y viceversa. Que si prótesis, que si ortesis... Por lo que he visto últimamente, existe una curiosa relación amor-odio entre estas dos especialidades (y, por extensión, entre los determinados servicios de cada área hospitalaria).

Puede referirse, sin embargo, y quizás más frecuentemente (aunque tampoco hablo con las pruebas en la mano, es más una impresión vaga y personal), a todas aquellas estrategias terapéuticas destinadas a intentar devolver a un paciente con una determinada discapacidad (secundaria a su enfermedad) a la mayor capacidad funcional que sea posible, ya sea revirtiendo el proceso que ha dañado estructuralmente su organismo o dotándolo de mecanismos para evitar el efecto nocivo e invalidante de su patología. En caso de no poder devolver capacidad funcional al paciente, se intenta evitar la progresión de la enfermedad y adaptarlo lo mejor posible a las circunstancias.

¿Qué importancia tiene la rehabilitación?
La pregunta es casi una perogrullada, ¿no creen? Debemos partir de la base de lo que son la salud y la enfermedad. Definirlas es mucho más difícil de lo que parece, y no me voy a meter ahora en eso en concreto, pero queda claro que el proceso de la enfermedad es el que nos aleja del estado ideal de salud (o no-enfermedad), en el que tenemos la mayor capacidad de adaptación al medio y control de nuestro entorno, y nos acerca a la pérdida total de salud: la muerte.

Una patología puede controlarse o incluso resolverse, pero tanto ella per se como el tratamiento aplicado van a invalidar en mayor o menor grado al que la ha sufrido. Por ejemplo, una persona se fractura un brazo, y debe inmovilizarlo durante un tiempo. Cuando se puede permitir moverlo, seguramente ha perdido fuerza, y si la inmovilización ha sido excesiva, puede haber perdido incluso de manera permanente el rango de movimiento de las articulaciones que no ha movido (en el ejemplo serían fundamentalmetne: hombro, codo y/o muñeca, según lo que se rompiese). Todo aquello que sea reversible, la rehabilitación se encargará de reenternarlo para poder volver a recuperar la funcionalidad. Y lo mismo que digo del sistema locomotor (huesos, músculos, tendones, etcétera), lo digo para el sistema cardiocirculatorio, el respiratorio...

¿Qué clase de enfermedades pueden requerir rehabilitación?
Pues una amplísima gama, por no decir que casi todas podrían llegar a hacer buen uso de la rehabilitación de una u otra manera. Pero prácticamente la mayoría de las lesiones benignas del sistema músculo-esquelético, así como patologías cardiovasculares (infartos de miocardio, o ictus; linfedemas, insuficiencia cardiaca) o respiratorias (EPOC, fibrosis quística...) y por supuesto muchas neurológicas (pinzamientos radiculares —incluyendo la famosa lumbociática—, estiramientos nerviosos, lesiones medulares, y solapándose con las cardiovasculares, los ictus, que después de todo afectan al sistema nervioso central).

Es difícil definir patologías concretas, porque a lo que se dedica la rehabilitación es a la discapacidad. Si una patología, sea cual sea su naturaleza, provoca discapacidad, la rehabilitación está ahí para intentar que no vaya a más y que se pueda recuperar o adaptar al entorno en la medida de lo posible.

¿Qué herramientas se utilizan en rehabilitación?
Pues prácticamente de todo, pero dado que se trata de Medicina Física y Rehabilitación, se usan sobre todo métodos puramente físicos. Después de todo, en esta especialidad, la fisioterapia es una piedra angular, son conceptos indivisibles. Incluye pues de todo: masajes, estiramientos, ondas de choque, corrientes eléctricas, rayos infrarrojos, láser, tablas de ejercicios, hidroterapia (ejercicio dentro del agua).

Y otra parte fundamental es la intervención psico-social que tienen los especialistas en RHB. Son de los médicos que más velan por el concepto del ser humano como ente bio-psico-social que nació en los años 70-80 en Estados Unidos y se extendió rápidamente por el mundo de la medicina. Un paciente que está demasiado desanimado como para poner de su parte seguramente no se recuperará, sufrirá más dolor crónico, etcétera, etcétera. Por otro lado, si la infraestructura social no se cuida, ocurrirá un desastre similar. La sociedad, desde las instituciones oficiales, debe propiciar la mejoría y la adaptación de cualquier persona con discapacidad. De ahí que el sistema sanitario tenga programas de financiación de las ayudas técnicas, ortesis y prótesis que se pueden necesitar, o que disponga ambulancias para quienes tengan dificultades a la movilidad, y demás. Se intenta, también, adaptar no sólo desde el punto meramente técnico, sino en la relación interpersonal. Es importante que una persona, por ejemplo, con lesión medular que lo ha dejado en una silla de ruedas de por vida, sea capaz de trabajar, de relacionarse con otras personas de manera normal, etcétera.

Todo esto hace de la rehabilitación una especialidad bastante generalista y que suele verse involucrada en grupos interdisciplinarios para poder atender de manera integral al paciente que requiere la actuación.

¿A que mola? Eso pensé yo también. Quizás no sea rehabilitador en un futuro, pero seguramente me llevaré bien con ellos, eso lo tengo —creo yo— relativamente claro. En cualquier caso, ya veremos...

La ictericia

Yo creo que por muchos pacientes ictéricos perdidos que vea, su amarillez no dejará de sorprenderme nunca. Es un color con personalidad propia, el de la bilirrubina en la piel. Claro, con sus gradaciones según el color que tenga de base la tez de la persona afectada. Es difícil mostrarlo en una imagen. ¿Que por qué? Pues porque yo puedo poner las conjuntivas o pieles amarillas que quiera, que no llamará tanto la atención que cuando entras en la habitación de un paciente y lo ves junto a otros seres humanos. La impresión pasa a ser de: "Está como amarillo, ¿no?" a "¡Ños! ¡Amarillo, amarillo, amarillo!".

En anteriores entradas, ya ha protagonizado la ictericia alguna de mis andanzas hospitalarias o mis paranoias teóricas. Y hoy le toca otra vez, ¿qué se le va a hacer? Y es que hoy, la Dra. Soydemadriz (por su acento, más que nada, y porque la pobre tiene problemas con los nombres de origen guanche; dice que para una madrileña son muy "complicaos"), estuvo conmigo y dos residentes (Dios, ¡cómo estaba el residente!) pasando por las plantas, de interconsulta en interconsulta, y tiro porque me toca. Después de tres prótesis de cadera en Trauma (que para ella era una chorrada llamar a rehabilitación para una cosa que se rehabilita sentándose y caminando un poco), fuimos al fantástico (y no es ironía) mundo de la Medicina Interna, en el otro ala del hospital.

Allí nos encontramos con lo que, más que historia clínica, era toda una saga que podían haber hecho trilogía y adaptado al cine, sólo de ese ingreso. Esto que cuento con mi habitual toquecito de humor algo negruzco —es el que tengo y pido perdón a quienes le ofenda, porque es como me salen a mí las cosas—, a la hora de la verdad, a uno le pone un poco el corazón en el puño, porque si tanto tiene de un solo ingreso y tanto lleva encamada la paciente, muy bien no debe estar. Aún así, después de leer sobre hipertensión portal, hemorragias digestivas, encefalopatía hepática y sarcoidosis pulmonar y muchas más cosas, cuando llegamos vimos a una mujer relativamente en buen estado general (BEG, para los fans de la criptología médica, que intentaré retomar pronto, que sé que la he abandonado), consciente, orientada, y eso sí, amarilla, con ese color bilirrubina tan único. No podía sino empezar a calcular con el ojímetro la de moleculillas de bilirrubina que se habían quedado pegadas a las fibras elásticas de sus tejidos.

En lo que se refiere a la Medicina Fïsica y Rehabilitación, poco había que hacer. Sólo llevaba un tiempo encamada: con hacer un mínimo de movimiento de brazos y piernas, y más atendiendo a su estado de salud, hasta mucho estaba haciendo por su sistema musculo-esquelético. Pero, más amante de otras cosas, como soy yo (con todísimo mi respeto a los rehabilitadores, a los que les he cogido un gran respeto en estas prácticas, como médicos que realmente son más generalistas de lo que yo me pensaba, y que miran siempre —aunque alguno habrá por ahí, como en todas las especialidades, que se escape— por el bienestar del paciente antes que por la resolución del caso), me interesa más la ictericia. Ya lo comenté en el artículo de criptología médica sobre la coloración, pero bueno, quiero aprovechar para hablar de la bilirrubina que tan de cabeza traía a Juan Luis Guerra.

¿De dónde sale la bilirrubina? Pues de la degradación de los glóbulos rojos o eritrocitos. Para que ellos puedan transportar el oxígeno, necesitan de la hemoglobina, que se compone de una proteína, la globina, y unas estructuras químicas llamadas grupos hemo, en los que está el famoso hierro que le da el color rojo a los glóbulos y a la sangre. Cuando un eritrocito se muere, los macrófagos lo fagocitan y transforman los grupos hemo primero en biliverdina, y posteriormente en bilirrubina. Esta bilirrubina es metabolizada en el hígado (conjugada y demás), y luego sale con la bilis al tracto digestivo. Desde ahí, una parte es excretada con las heces como estercobilina (que le da el color a las heces, y por eso, cuando hay una obstrucción de la via biliar, aparecen heces acólicas, o sin color), y otra es reabsorbida a la sangre como urobilinógeno. Y ese urobilinógeno, tiene dos vías: una, al riñón, donde es transformado en urobilina y le da ese color amarillo a la orina (de nuevo, alteraciones de todo este proceso pueden afectar a la coloración de la orina). La otra vía es volver al hígado y volver a ser transformada y excretada con la bilis.

Visto esto, ¿qué puede causar la ictericia (entre otras cosas que me dejaré en el tintero, adrede o por olvido)?

• Trastornos hemolíticos: por alguna razón, como la existencia de anticuerpos contra los propios glóbulos rojos (autoinmune) o infecciones (paludismo, infección por E. coli enterohemorrágica...). Hay muchos glóbulos rojos muriendo y destruyéndose, con lo que hay una gran cantidad de bilirrubina por ahí suelta, que acaba depositándose en piel y mucosas (más de 2-2,5 mg/dl).
  
• Trastornos de la proteinemia: la bilirrubina que hay en la sangre circula mayormente unida a albúmina, una proteína del suero de la sangre. Si por alguna razón (enfermedad hepática, síndrome nefrótico...) disminuye la cantidad que debería haber de albúmina, queda más bilirrubina libre y se deposita, ocasionando el color amarillo.
• Trastornos enzimáticos: estos son algo menos frecuentes, pero tampoco tan poco, porque un familiar mío padece uno. Por genética (son hereditarios), pueden faltar enzimas encargadas de conjugar o transportar la bilirrubina en las células del hígado (hepatocitos). Es el caso de la UGT (uridindifosfoglucuronato glucuroniltransferasa, que no Unión General de Trabajadores), una enzima implicada en ese proceso, que en el Síndrome de Gilbert se ve reducida a un 30% de su cantidad habitual.
• Destrucción de hepatocitos: pues pueden ser por muchas causas, pero en cualquier caso, la destrucción de células del hígado compromete por razones obvias el proceso fisiológico de metabolismo de la bilirrubina. Por eso, en las hepatitis agudas y crónicas, aparece ictericia. A la larga, los ataques al hígado, ya sean de tipo infeccioso (como las hepatitis víricas) o tóxico (alcoholismo prolongado), pueden derivar en que éste "se vuelva loco" cicatrizando y aparezca la cirrosis hepática. Esto no sólo conlleva que haya menos hepatocitos funcionantes, sino que además dificulta el paso de la bilis por el árbol de vasos destinados a ello que hay en el hígado. De ahí que se acumule y aparezca ictericia, sobre todo si la cirrosis está avanzada.
• Obstrucción de la vía biliar: la colelitiasis (formación de cálculos en la vía biliar, sobre todo en la vesícula, fundamentalmente compuestos por colesterol) puede acabar causando obstrucción (por lo general no suele causar nada, hasta que la piedra de marras se decide a pasar, causando el dolor del cólico biliar, a través de las vías biliares hasta el intestino) y generar la ictericia. Otras causas pueden ser tumores, más frecuentemente de la cabeza del páncreas, aunque podrían ser del hígado, del intestino, de las vías biliares o de la zona de la ampolla en la que se unen las vías biliares y pancreáticas antes de desembocar en el duodeno (ampulomas).

¿Y por qué los distintos colores? Porque se pueden clasificar las ictericias según dónde esté el problema:

1. Prehepáticas: el origen está antes de que la bilirrubina llegue al hígado.
2. Hepáticas: el origen está directamente en el hígado.
3. Post-hepáticas: el origen está más allá del hígado, afectando a las vías biliares por donde debe ser eliminada la bilirrubina conjugada.

Pues básicamente, todo eso (con bastante menos detalle, que tampoco soy una enciclopedia) fue lo que a mí se me empeñó en pasárseme por la cabeza mientras la Dra. Soydemadriz y los residentes, resignados a estar pasando una interconsulta un poco absurda por el contexto, se empeñaban en mirar balances articulares, musculares, y preguntarle por dolor y cansancio.

No se confundan, me parece muy muy interesante la rehabilitación. Pero no me veo en ella. Quizás por eso doy muchas gracias a los profesores buenísimos que he tenido en estas prácticas, porque de ellos he aprendido gran parte de lo que necesitaré en un futuro, y he tenido contacto con cosas que no me esperaba de la rehabilitación. Yo no sé los demás, pero yo he aprendido a confiar en la rehabilitación.

El encanto de los niños

¿Qué tienen los niños, que, como el chocolate o las camas recién hechas perfumadas con colonia de Nenuco, nos hacen derretirnos? ¿Qué tienen que son tan encantadores incluso estando mal? ¿Por qué despiertan nuestros instintos más protectoras y altruístas? Seré raro —sé que no—, pero a mí me pasa eso.

Llevo dos días haciendo prácticas en rehabilitación infantil, y estoy enamorado de los pacientes pediátricos. Siempre tienen sorpresas: lees la historia de hace tres meses y los ves ahora y han cambiado enormemente, son una prueba fehaciente y tangible de la evolución de las especies y el instinto de supervivencia de nuestra especie. Construyendo todos los días algo nuevo sobre lo aprendido ayer, los niños pequeños amplían en cuestión de días la baraja de cartas con la que echan una partida al mundo.

Seguramente, y más en un hospital, debe ser tremendamente duro el trabajo con niños que presenten patologías graves; pero lo cierto es que me he llevado una sorpresa conmigo mismo. Yo pensaba que los niños me darían muchísimo miedo, que estaría siempre con el corazón en un puño, aunque vinieran por un simple catarro o, más al hilo de mis prácticas, por una escoliosis sin mayor importancia. Pero ya he visto a dos niños que podrían sorprender en un futuro más o menos próximo con problemas algo mayores, que podrían complicarse mucho si las más agoreras de las sospechas se cumplen; y lejos de tener ganas de salir corriendo, he sentido más la necesidad de que se sepa qué hay realmente detrás de lo que sea que tienen y ponerle remedio, las ganas de luchar y de animar a que otros también lo hagan.

Para este medicoblasto con la vista siempre puesta en el futuro, al que, si la cosa no cambia, le viene lo generalista de vocación, la Pediatría de pronto parece titilar en el cielo, aún borroso y lejano, de los futuros como médico. Ya veremos...

KDD bloggera sanitaria - ¿El summun de la comunicación?

Hey, aquí Fer escribiendo desde las acaloradas instalaciones de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, junto a la primorosa Mar, que está sumergida en las enfermedades infectocontagiosas que pueden ocurrir durante el periodo gestacional, en ese mundo curioso e independiente que es Obstetricia y Ginecología.

Y, mientras nuestros cerebros amenazaban con morir mientras el calor coagulaba las proteínas de nuestro LCR, empezamos a pensar, con el afán visionario de un usuario asiduo del LSD: ¿Y si se montara una quedada entre los bloggeros de la blogosfera sanitaria? Y lo cierto es que tampoco es una idea tan mala, ¿no? Obviamente, no todo el mundo va a poder asistir —no hablemos ya de asistir con toda la libertad del mundo—: hay familias, trabajos, distancia y dinero de por medio; pero si la idea cuaja, ¿por qué no buscar una fecha que permita acudir al máximo número de personas (¿agosto?)?

A mí me parece una idea que, aunque haya salido como una visión lisérgica, es bastante interesante. Si bien la sustancia de los blogs es la comunicación a distancia, la telecomunicación; ésta se sustenta de personas reales, y no meros autómatas informatizados que vomitan, programados, una plantilla prefabricada rellena de la información de turno en la entrada del blog en cuestión. Serviría también para permitir, aunque sea durante un par de días, la mayor de las inmediateces a la hora de poner ideas en común: grupos con una misma idea que trabajar desde lejos, un intercambio de ideas que se retroalimente positivamente sobre la marcha... Y simple y llanamente, el contacto social, el hecho de decir: "¡Anda! ¡Detrás de ese nick hay alguien real!".

Seguro que a más de uno, paranoico como buen hijo de la era de la telecomunicación, le dará hasta miedo hacer algo como esto; pero yo creo que no debería ser sino una oportunidad para poner en común ideas, para que la blogosfera tome consistencia como un ente per se, para que la gente se conozca y forje relaciones, y ya por último también para que los que creemos que esa misma blogosfera tiene realmente importancia y una influencia no sólo virtual sobre el mundo sanitario nos demos cuenta de cuán potente es su influjo, cuánta gente la conforma, y qué grado de realidad la caracteriza.

No sé... lisérgica o no, creo que es una idea bonita, que dejamos caer, así como quien no quiere la cosa. Si no gusta, pues nada, y si gusta... ya veremos.

Hay cosas que no

Aquellos de entre los que estén leyendo esta entrada que sean seguidores asiduos de este blog sabrán que me gusta muchísimo mi carrera, sobre todo aquello que me dan en ella que tiene una aplicación real e inmediata sobre mi futuro día a día en la práctica clínica. Sin embargo, hay cosas que sí, que me entusiasman, ya sea más fuertemente o menos; pero hay cosas que no. Simple y llanamente, hay cosas que me provocan una súbita ansia suicida, y la adrenalina y la noradrenalina campan a sus anchas por mi organismo preparándome para la lucha o la huida.

Y una de estas cosas es la fisiología del sistema inmune. Con lo interesante que me resulta su patología, la fisiología no la soporto (se ve que me va el sadismo, prefiero gente inmunocomprometida que gente perfectamente sana y capaz de defenderse). Sé lo útil que es, y a la hora de la verdad, sí que es interesante saber cómo se organizan las células que nos protegen de las amenazas exteriores (o interiores, como las células tumorales). Lo que no soporto es estudiarlo, y menos al nivel al que sé que me lo preguntarán. Configuración tridimensional de las inmunoglobulinas, de los receptores del complejo mayor de histocompatibilidad, que si el antígeno leucocitario humano comparado con otras especies, CD4, CD8, CD24, CD33... ¡Son demasiadas cosas de la bioquímica que yo creía haber dejado ya atrás!

Yo creo que este tema podría simplificarse muchísimo, sobre todo para el nivel de segundo de carrera, que es de donde es esta asignatura. Y de hecho, yo dudo muchísimo que vaya a enfrentarme diariamente a la vida y milagros de la estructura terciaria de las gammaglobulinas, sino más bien a su origen y sus funciones. Si es rica en tirosina, valina o tontina me importa bastante poco, la verdad; pero en fin... Así es el plan de estudios y así es el enfoque del profesor.

Habrá que ponerse a ello, si mi cerebro no se autodestruye por el camino. Ya veremos...

¡He sido vampirizado!

n cierto sentido, hoy he perdido la virginidad. Y es que he asistido a y sido víctima del ataque de un vampiro. Después de que saliera un paciente de la consulta, con su renovada receta de opioides para su dolor crónico de lo que fuera —no llegué a enterarme, porque el médico ya sabía a lo que venía y simplemente le rellenó la receta—, entró él, con su aire obviamente preternatural. Como una criatura de la oscuridad, dedicada a sobrevivir alimentándose de los demás, el vampiro entró en la consulta.

Su cara se iluminó cuando, además de a nuestro tutor de hoy —sin duda el mejor docente que he tenido en lo que llevo de prácticas, que se ha ganado el nombre de Dr. HablandoClaro, por su forma clara y cruda de decir las cosas, y si hacía falta ser malhablado, lo era—, de una generación bastante anterior a la nuestra, vio las tres caras, jóvenes, llenas de vida, aún castas, puras y virginales, prometiendo alimento para el futuro. ¿Y por qué no empezar desde ya?

El vampiro desplegó sus recursos. Haciendo un paralelismo con otros seres de las leyendas, parecía un mago sacando de su encantado equipaje una auténtica cabalgata de recursos atractivos, como el olor de una venus atrapamoscas, o la mística luz de un fluorescente para un mosquito. Nosotros, que veníamos ya con formación desde antes, a sabiendas del peligro que corríamos, decidimos seguirle el juego, sonriendo como si realmente estuviera seduciéndonos —¿o lo hizo?—. Y acabamos aceptando su trato, acabamos aceptando sus regalos, porque son útiles... ¿He sido vampirizado o se lo he hecho creer? Realmente lo dudo, quizás sus poderes se hagan notorios cuando me diferencie de premedicoblasto, pasando por el estadío de medicoblasto, a premedicocito, que ya secreta recetas (el residente); y entonces sabré que me he convertido en uno de sus seguidores, la maldición vampírica corriendo por mis venas, igual que el tramadol (de cierto laboratorio farmacéutico y no otro) por las de mis pacientes aquejados de dolor.

El vampiro, que muchos conocen como "visitador médico", me dejó esta sensación extraña, este miedo a los posibles efectos futuros de su influencia, además de un goniómetro-regla y un boli. Muy útiles para un estudiante, ¿no es así? Para un estudiante, con la mente como un a esponja, que se acordará siempre de ese primer medicamento que le nombraron para el dolor.

Ya veremos...

Día de chollo con baile incluido

Segundo día de mis prácticas en Rehabilitación. Me gustan, de hecho, aunque se hagan algo monótonas y aún me cueste recordar cómo se valora cada una de las cosas. De hecho, soy muy torpe con el sistema músculo-esquelético y los nervios que lo controlan. Conozco el concepto de una compresión radicular y sé explicarlo porque la fisiología me la sé perfectamente, pero recordar la distribución anatómica de todas y cada una de las raíces me cuesta. Ni hablar de los plexos braquial o lumbosacro, porque puedo hacer el ridículo más grande que se puedan ustedes imaginar. Al menos el braquial lo controla el Dr. Miguel Ángel Palacio bastante mejor que yo, a juzgar por su penúltima entrada. Y seguro que sus pacientes lo agradecen cuando está bloqueando nervios por ese entramado de cables eléctricos, arterias gordas gordas y músculos y tendones más que necesarios para el día a día.

Veo a la Dra. Sonrisas, a la que por fin conocimos hoy y que es nuestra responsable, valorar los balances articulares pasivos y activos, los musculares y demás y siento que me quedo a mitad. ¡Tengo que estudiar!

¿Por qué digo que se hacen monótonas? Pues porque suele venir todo el mundo por cosas muy parecidas: hombro, rodilla, cuello y lumbares. Después de todo, por algo son las localizaciones de las patologías más frecuentes en una consulta de Rehabilitación, ¿no? Sea como sea, me parece una especialidad harto interesante, pero que no está hecha para mí, al menos no a día de hoy. Sobre todo, como dije, porque requiere un control anatómico muy detallado del sistema locomotor que a mí me cuesta retener.

Pero el título dice que ha sido un día de chollo, no voy yo a andar aquí aburriendo al personal sobre mi inutilidad como hipotético médico rehabilitador. ¿Por qué día de chollo? Pues porque hoy sólo tuve que ir a las prácticas por la mañana. Llegué pronto, demasiado pronto. A partir de mañana ya nos han dicho los habitantes del hospital, ese lugar donde las exigencias de los académicos universitarios se disuelven con una permisividad que parece surgir siempre del "déjenme descansar que no quiero verle la cara a tres estudiantes desde las 8 de la mañana"; que lleguemos a las 9 y no a las 8. Así que empezamos a las 9, y hasta las 11. Dos horitas de estar en la consulta con la Dra. Sonrisas viendo a varios pacientes, algunos más pintorescos que otros. Por suerte, hoy la fauna de familiares, al hilo del post de ayer, se limitó al género Cognatus. Sí, el género "Pariente", porque son los más normales. En concreto, las especies Cognatus silens (el familiar silencioso) y, para mi sorpresa, Cognatus idealis (el familiar ideal, que dice lo que tiene que decir, pide lo que tiene que pedir y ayuda cuando hace falta, sin autoatribuirse la potestad de controlar). Ya las comentaré en otros posts, pero se agradece no ver a los controladores, ni a los devoradores de atención (acompañan para que el médico no vea al paciente, sino que los vea a ellos).

Pero las dos horitas nos las pasamos con una sola silla para los tres, mis compañeras y yo. Mi espalda, que está como para que me sentaran en la silla del paciente, más que para estar de aprendiz de médico; la necesitó más de una vez. Y mis compañeras, aunque con más aguante que yo, también iban resintiéndose por el estar de pie. Acabamos metidos en un baile en el que rotábamos con la silla como estación fija para aquél al que su espalda lo tuviera ya maldiciendo en ruso sin conocer el idioma.

En definitiva, un día chachi. Dos horitas interesantes y tranquilas de consulta, ¡y jugando a la sillita!

Dominator historiographicus o Familiar "álbum de fotos"

Hay muchos tipos de pacientes. En el poco tiempo en el que he estado haciendo prácticas durante este año, me he dado cuenta. Pero es interestante ver también las clases de familiares que hay.

Pero antes, pongámonos en situación. Hoy han empezado mis prácticas de Principios de Medicina Física y Rehabilitación. Para mi felicidad, hoy nos han mandado con una residente jovencita a una consulta en la Unidad de Dolor Agudo y Crónico, aunque la consulta en sí sólo tenía pacientes de dolor crónico no neoplásico (para los no-matasanos, que no tiene que ver con tumores). Obviamente, dado que estábamos con una MIR de Rehabilitación, pues lo que más vimos fueron dolores musculares, articulares, de espalda (los separo porque tienen personalidad propia, no porque no tenga nada que ver ni con músculo ni articulaciones, ¿eh?) y algún que otro dolor neuropático (lumbociática, en concreto; que a fin de cuentas viene a ser también dolor de espalda).

Hoy he visto una de fármacos que yo no puedo sino encontrar bestias, que no me lo creo: tramadol (un opioide no muy bestia, para el segundo escalón del dolor —ya hablaré de los escalones del dolor, y las escalas analógicas visuales, que tienen su curiosidad), morfina (pues vamos, ya saben, ¿no?), pregabalina, gabapentina (antiepilépticos, los dos)... Y no me acuerdo de los nombres, pero más de un antidepresivo también cayó por ahí, tanto para el dolor per se, como para las depresiones que el dolor crónico suele traer consigo (u ocasionar).

Pero a lo que iba, al análisis del familiar "álbum de fotos". Más o menos la cosa va así:

Paciente mujer, de 86 años de edad, con su hija. No podemos valorar muy bien la dependencia par las ABVD, porque desde que la señora empieza a hablar, su hija la interrumpe para acribillar con una batería de informes de todos los tamaños, colores, fuentes tipográficas y estilos de letra, de todos los servicios habidos y por haber. La señora, que a fin de cuentas es la paciente, se queda callada, anulada por completo por su hija, que de pronto se hace con el protagonismo de la consulta. Mira a todos los presentes, incluyéndonos a los estudiantes, para hacernos partícipe de su relato de las crónicas de la enfermedad actual de su madre y sus antecedentes patológicos incluyendo todos y cada uno de los resfriados que pasa. Como enseñando un álbum de fotos: papelucho va, papelucho viene, anécdota va, anécdota viene. Además, que quede claro que la señora está muy bien colocada socialmente, porque conoce a tal doctor y tal otro, que tienen consulta particular y "le han dicho que" o "le hicieron tal cosa que le fue bienísimo". La gracia es que alude a los nombres, como si la pobre residente —a la cual, siguiendo la mecánica de la Dra. Jomeini, llamaré Dra. Tengo-menos-ganas-que-ustedes-de-estar-aquí-pasando-consulta, o, para abreviar, Dra. Quiero-salir-de-aquí.— fuera un listín telefónico con direcciones y todo el DNI y número de colegiado de cada médico de Las Palmas y el resto del país.

Cuando por fin la Dra. Quiero-salir-de-aquí consigue enfocar la conversación y lograr que la señora hable, ella le cuenta, con bastante soltura, cómo se encuentra, qué le duele, cuándo y cómo; y hasta qué pastillas toma, cuántas y con qué frecuencia. Pero a la carga vuelve su hija, que no duda en recalcar que dejó su trabajo para volver a casa con su madre. No le pregunté, pero yo creo que lo hizo con toda su mala leche; porque la residente le dijo a la señora que no dejara que nadie hiciera nada que ella pudiera hacer por sí misma, porque si no se iba a anquilosar entera e iba a ser todo peor. Enseguida, la hija empezó a aplaudir por detrás, y a felicitar a la doctora, diciendo que ella se lo decía todos los días. Yo lo siento, pero hay que tener ovarios para decir eso cuando se nota a la legua que es la hija controladora. De hecho, la frase final antes de dejar la consulta lo dejó más claro todavía: "Es que aún no acepta su edad...".

En fin... no es el familiar más agradable de ver, al menos no para mí, que creo que el objetivo de la Medicina en general, y sobre todo de especialidades como la Rehabilitación o la Geriatría, es asegurar el máximo grado de independencia para el individuo con el que se trata. Que tu hija decida que tú no puedes hacer absolutamente nada, por mucho que tengas 86 años, no es precisamente lo que yo le desearía a nadie; ser relegado a un segundo plano, al papel de "viejo inútil", que ya tiene una edad en la que no hacer nada de nada, enclaustrarse en casa, apalancarse en la cama y enmohecer hasta que el cuerpo no dé más de sí.

Pero bueno, quizás ésta sea una de las primeras reseñas de la parientología clínica, toda una ciencia. Dado que este familiar entra dentro del género de los familiares controladores, seamos como Carl Linneo, padre de la taxonomía moderna, y bauticemos como debe ser a este tipo de familiar: Dominator historiographicus, de la familia Cognatidae (cognatus = paciente).

Imagen: cosplayer vestido de Maes Hughes, personaje de Fullmetal Alchemist, de Hiromu Arakawa; imitando su obsesión por su hija y enseñar fotos de la misma a todo el que conoce. Ni la mitad de enervante que el Dominator historiographicus, pero bueno, es un personaje que adoro y sirve para ilustrar un poco la coña de lo del álbum.

Las sorpresas que da la gente

Hoy entrada cortita, que estoy zumbado después del asadero que organizaron los de mi clase que van a irse de viaje en fin de curso.

Cuando se junta mucha gente en un contexto distinto al habitual, las cosas sorprenden. Quien es serio y recatado por los pasillos de la facultad se convierte en un fiestero sin parangón desde que enciendes la música y lo intoxicas levemente con algo de ron blanco. Y quien tú habías dado por imposible, perdido en un absurdo prejuicio, como tantos otros de los que uno se queja y despotrica todos los días; te sorprende hablando con una atractiva mezcla de coherencia, inteligencia y mesura.

La gente asombra de pronto, la verdad, en la oscuridad de la noche, con música de fiesta de fondo, menos atractiva que el ensordecedor y cariñoso vaivén de las olas. Palabras diferentes y arena húmeda como el marco de un desengaño inesperado y agradable. Si al final sí va a haber por ahí más gente que vale la pena de lo que uno se cree... Y ya veremos.

La tristeza tiene voz de sirena

En mí, algunas emociones funcionan como si tuvieran una especie de retroalimentación positiva, como la oxitocina. Y es más evidente con las desagradables.

A veces, algún amigo, incluso sin pretender llegar tan hondo, hace algo que destruye una parte de quien eres, al menos de quien eres con ese amigo. Cuando eso pasa, yo imagino que es como si el cable que conecta a un astronauta a la nave en la que viaja y trabaja se rompiese. El vacío hace de las suyas, y cualquier movimiento se perpetúa por eso de la primera Ley de Newton. No hay manera de volver al punto de partida, ¿o sí? Seguramente lo haya, pero cuando pasa algo así, parece, al menos al principio, mientras el duelo aún está presente, que no volverá a haber conexión.

Y yo tengo un ligero problema añadido. Mi mente tiende a defenderse con un mecanismo que el psicoanálisis clasifica como psicótico (porque no tienen que ver con la relación con el mundo externo, sino con el interno): la proyección. Mis malos sentimientos y pensamientos son catapultados desde mi inconsciente hacia otras personas, sin pasar por la casilla de salida (mi consciente) ni cobrar los 20.000 (esto no es una metáfora, es que me hacía gracia escribirlo), y empieza algo parecido vagamente a la paranoia. Pienso que todos los demás, o al menos algunos, me harán sentir lo mismo de nuevo. Es la rabia que provoca el duelo, esas ansias de vengar lo que ha muerto, pero como uno no acepta ese tipo de pasiones, las proyecta sobre otros.

La parte buena es que lo sé y puedo controlarlo. Pero estoy muy triste y me encuentro mal. Me encuentro mal porque vivo en la pelea contra mi psique, contra el miedo a que mis seres queridos desaparezcan del mapa; un miedo que me enfada y me vuelve paranoico.

En fin, supongo que serán unos malos días, hasta que este pequeño astronauta dolido sepa volver a la nave y reconstruir la conexión, y ya veremos...

El síndrome de tercero o la hipocondria del estudiante

El síndrome de tercero o hipocondria del estudiante se define como un cuadro psicopatológico en el que el estudiante de medicina, a causa de sus intensas jornadas de aprendizaje y estudio es sobrecargado de información, lo cual desencadena una reacción neurótica caracterizada por ideaciones de tipo hipocondriaco relacionadas con la materia estudiada. Estas ideaciones pueden bien enfocarse sobre sí mismo o proyectarse sobre el entorno familiar o estudiantil del individuo afectado. Tiene su mayor incidencia en los alumnos situados cerca del ecuador de la carrera (independientemente de la edad) y normalmente tiende a normalizarse hacia el final de la misma, aunque puede tener inicios tanto más prematuros como más tardíos y prolongarse según las condiciones psicosociales del paciente.

Esto bien podría ser una entrada del Harrison, o incluso del DSM-IV, porque es cierto. Desde que uno empieza a meter las narices en el confuso y complicado bosque de la patología humana, hay demasiada información en el cerebro de uno, y de alguna manera tiene que afectar al funcionamiento de la psique del estudiante. Es mi caso y el de muchos otros, de ahí que yo quiera hacer una campaña de promoción de este cuadro psicopatológico como una entidad reconocida.

Cuando no encuentras una pequeña elevación que no debería estar ahí o un discretísimo cambio de coloración en toda tu piel, se trata de un dolor "que no es dolor pero ahí está", o algo por el estilo. Intentas velarlo un poco, para que no se te vea el plumero, pero vas relatando a amigos y familiares toda la ristra de manifestaciones, de más probable a menos probable. Y no hay cuadro que se libre, incluyendo infecciones exóticas, tumores propios de la sexta década de vida y enfermedades genéticas que deberían haber dado signos hace 15 años pero que han decidido esperarse a que estudies medicina y seas capaz de autodiagnosticarte en una horripilante iluminación divina.

Pero a veces se vuelve inquietantemente cuerdo, y te planteas si las coincidencias no existirán. Hoy mismo me han hablado del feocromocitoma, y de pronto la ristra de cosas que me ha contado una familiar aparecen reflejadas en las diapositivas: básicamente crisis hipertensivas y síndrome adrenérgico. Lo interesante es que el profesor hizo hincapié en el "no es que los feocromocitomas vayan apareciendo por ahí con la frecuencia de la gripe, pero deberían tenerlos en la cabeza sobre todo si estos síntomas hacen apariciones paroxísticas (bruscas, que se solucionan rápidamente)". Y las palabras de esta familiar han sido siempre: "Me viene de repente, y con la misma se va...".

Probablemente no lo sea, básicamente por eso mismo que dijo el profesor: no es una cosa tan frecuente y fácil de ver, pero me he quedado pensando, autoevaluándome: ¿hipocondria o capacidad de síntesis? Seguramente parte y parte, y dado que cumplo los criterios epidemiológicos, probablemente más de lo primero.

Si es que... tan listo para unas cosas, y para otras...

La pereza y la vida social

¿Qué tiene que ver lo uno con lo otro? Lo explicaré XD

He desistido de ir a las primeras tres clases de estas semanas, ¿por qué? Implica levantarme demasiado pronto para ir a martirizarme sin necesidad. Y después tiro para la facultad para empezar a las 12 con Fundamentos de Cirugía, a la 1 con Rehabilitación y a las 2 con Patología General si es lunes, miércoles o viernes.

Pero llevo dos días que me pasa lo siguiente: voy, pero todo el mundo pasa de ir a Cirugía y a mí me da pereza y me quedo hablando abajo. Y después a Rehabilitación no va mi adorada doctora, sino alguien que explica chungo y que no querrá cuentas conmigo (soy el delegado para la asignatura de Rehabilitación), así que acabo yendo a la facultad para nada sino para hacer vida social.

Supongo que es la parte buena... En fin XD

Admiración

Hay personas que uno se encuentra durante su formación que simplemente merecen reconocimiento, aunque sea personal. En mi caso, se trata de un profesor que tengo en la asignatura de Patología General. Normalmente no doy nombres, pero es que esta vez, no hay nada malo que decir acerca del para mí impresionante Doctor Pedro Betancor León, médico internista y jefe de servicio, si no me equivoco, de Medicina Interna, en el Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín.

Es difícil encontrar a algún otro profesor nuestro, médico, que no demuestre respeto por este hombre. Siempre que se oye hablar de "Don Pedro", se oye salir de las distintas bocas con ese tono que la admiración siempre imprime en las voces de la gente. Hay incluso quien lo llama "el patrón", más que nada por su relación —según he oído— con lo náutico, por eso de ser de Mogán.

Sea como sea, y al margen de sus logros como médico, que seguramente son muchísimos, a mí me toca de cerca su manera de transmitir conocimientos. Sus clases son verdaderamente magistrales y nunca me cansaré de quedarme boquiabierto ante el enorme conocimiento que demuestra este señor, y sobre todo, el manejo tan elocuente y eficaz a la hora de transmitirlo que tiene. Parece como si no hubiera absolutamente nada que no sepa, y a veces uno se siente casi iluminado ante el despliegue de brillantez y experiencia que demustra el Dr. Betancor.

Hay bastantes profesores buenos y notables, pero hasta el momento, para mí ninguno como éste. Y sobre todo entre la caterva de personajes que recorren los distintos departamentos que coordinan tal y tal asignatura, destaca todavía más, como alguien que sin duda sabe para qué estamos en la facultad, tanto nosotros como él.

Decir que de mayor quiero ser como él es, con casi absoluta certeza, pecar de soberbia y de una ambición sin límites, pero no dudo que los recortes los cogeré en la medida en la que humana y humildemente pueda y se me permita, porque pocas personas me han impresionado así en toda mi historia de formación, en el nivel que fuese. Sin duda, es el profesor que, sin hablar directamente conmigo en ningún momento más allá de los saludos en la facultad o en el hospital —cuando estuve de prácticas—, más me ha inspirado a querer ser médico, a querer saber de todo lo más que pueda. No sé si en lo que me queda aún, vendrá alguien comparable, pero dudo mucho que pueda dejar de considerar, ni en un futuro próximo ni en uno lejano, al Dr. Betancor, como uno de los grandes maestros que participa en mi formación como profesional en Medicina.

El poder del dolor

Desde que el ser humano es ser humano ha intentado luchar desde siempre contra el dolor. Trepanaciones para evacuar los demonios que provocaban las migrañas, hojas de coca masticadas por el chamán de la tribu, una tarde entre amapolas, una cogorza de campeonato a base de whisky en algún lugar de la California durante la Fiebre del Oro, infusiones con corteza de sauce, y a partir del año 1846, éter y otros gases para evitar el dolor que se creía indivisible de la cirugía. Entonces, un 16 de octubre, nace la anestesia como la conocemos hoy, y la anestesiología como disciplina científica.

Esta lección de historia, obviamente más profunda y detallada, la aprendí hoy —aunque ya la había oído, algo más por encima, en otras ocasiones— en Fundamentos de Cirugía, y la verdad es que he quedado maravillado. Realmente, más que por la revisión histórica de la anestesia y sus aplicaciones, por el concepto del dolor y las maniobras para controlarlo. No es que no hubiera hablado ya del dolor; lo hice en Fisiología Especial el año pasado, pero no me había parado a sentarme y enfocarlo desde el punto de vista médico. Sí, parece una perogrullada, pero son esas cosas que uno da por hecho porque sabe que a uno, si le duele algo, le van a poner una sustancia determinada y adiós al mismo. Pero es que el dolor es el emperador en la patología de cualquier tipo. Está casi en todos lados, es la primera y más simple manera que tiene nuestro organismo, complicado y tan simple a la vez, de avisarnos de que algo va mal. Desde que una célula muere, o está a punto de ello, empieza a vomitar potasio y otros contenidos que deberían estar dentro de la célula. Los receptores del dolor saben muy bien que no deberían estar fuera, y desde que los perciben, envían la información rapidísimamente al cerebro, como un grito de socorro para que acabe la tortura del tejido. A veces el dolor ni siquiera responde a una lesión tisular, sino que es por algo potencial, o incluso puramente emocional (el dolor psicógeno).

Sea como sea, el dolor siempre será subjetivo. Recuerdo leer que unas determinadas tribus de indios norteamericanos eran estoicos a más no poder, ignorando el dolor con una fortaleza impresionante. Nosotros, los latinos, y no hablemos de determinadas etnias como la gitana, por cultura somos auténticos pregoneros del dolor, con nuestros gritos y llantos.

Pero aún así, el dolor se revela, independientemente de la cultura, una experiencia desagradable, lo cual implica que siempre hay una respuesta emocional de tipo negativo, sea más o menos marcada. Nuestra amígdala cerebral, esa gran desconocida que ejerce de manera tan errática su curioso derecho a veto sobre toda nuestra fisiología a través de las emociones, nos hace reaccionar intentando evitar el dolor, porque no nos gusta. El médico, como profesional dedicado a la salud no sólo física, sino también psíquica y social de quien entre por la puerta de la consulta, debe asegurarse de que el dolor desaparezca en la medida de sus posibilidades, atendiendo a sus causas físicas o psíquicas.

Y hay toda una gran ciencia alrededor del dolor, que es como el coco que acecha en las sombras de toda enfermedad e incluso del tratamiento que hace el personal sanitario. Desde que alguien pisa un hospital, empieza a temer el dolor al que va a ser sometido. La primera pregunta de cualquiera es siempre "¿Me va a doler?", y la respuesta debería ser, siempre que sea posible y verdad, un tranquilo "No, estese usted tranquilo.".

Dentro de la especialidad de Anestesiología y Reanimación hay toda un área dedicada al control del dolor, con las aplicaciones que eso tiene, no sólo durante una operación o después de ésta, sino también en el tratamiento paliativo, el tratamiento del dolor crónico, e incluso el "expediente X" que es, por ejemplo, el dolor de miembro fantasma.

Estoy convencido de que la medicina, incluso la animista y chamanista de cuando el hombre ni conocía el fuego o la rueda, nació en respuesta al dolor. Y no puedo negarlo, me maravilla todo lo relacionado. ¿Quién sabe si acabaré en alguna unidad del dolor? Ya veremos...

Uno se malacostumbra pronto

Sí, muy muy pronto. Entre la semana y media que falté a clase y que se ha empatado con la Semana Santa, me he acostumbrado enseguida a despertarme cuando he querido, descansar totalmente y no ir a clase. El estrés que tenía se me ha ido completamente, y ahora tengo verdadero pavor al día de mañana. No sé cómo voy a poder levantarme a las 6 y media de la mañana para coger la maldita guagua esa que tarda una eternidad en llegar a la facultad, para tragarme horas y horas de clases que están interesantes para ir una o dos veces, pero ya está.

Y es que todavía Fundamentos de Cirugía, Patología General, Medicina Física y Rehabilitación... son interesantes, pero Planificación Sanitaria, y especialmente Epidemiología General y Demografía Sanitaria son dignas de plantearse si no dejar crecer tanto las venas como para hacerse una permanente con ellas y cortar por lo sano. Y es que para más INRI, son dos horas de la primera de 8 a 10 y una fatídica hora de la segunda de 10 a 11. Como elegiré no ser evaluado durante las clases por el profesor de Epidemiología, la verdad es que podría permitirme faltar, pero es que me ha tocado coger los apuntes para el martes (no sé si lo hacen en todos lados, pero en Las Palmas tenemos una comisión de apuntes, y de pronto te toca coger los apuntes de una clase en concreto y tienes que pasarlos a ordenador para el resto de la clase), y ya he faltado suficientes veces como para faltar mañana y, por consiguiente, no enterarme el martes de lo que estoy apuntando.

Sea como sea, el caso es que me he acostumbrado demasiado pronto a estar en casita, no hacer nada, y olvidarme de todo, la cabeza ocupada como la tenía en "¿Qué tengo?", "¿Me estaré muriendo?", "Ay, qué asco de todo...".

El día 16 tengo el final de Microbiología, primer y tercer parcial, lo cual comprende las generalidades, los virus, los hongos y los parásitos. Tengo que ponerme a estudiar. La gracia es que me coincide el mismísimo día que tengo el siguiente parcial de Fisiología, sobre el sistema endocrino. Como el examen de Microbiología es oral, lo cual supone que no estaremos dentro horas y horas, quizás me dé tiempo y todo a presentarme a Fisio, pero será, por supuesto sin estudiar. ¿Quién sabe? Quizás suena la campana y me acuerdo de lo suficiente como para poder aprobar. Algo parecido me pasó en el anterior, el famoso que se canceló y se reconvocó, y que no querían contar a los que no hicieran unas absurdas y aburridísimas prácticas en un simulador informático. No estudié casi nada, pero como estaba repasando toda esa fisiología en Patología General, y además tuve que hacer las prácticas de marras, pues me dio para aprobar. Así que, por si suena la flauta, crucemos los dedos.

En fin... me vuelvo a mi mundo de lamentos y autocompasión por el titánico esfuerzo que tendré que hacer mañana para arrancarme con una sanguinaria espátula de la comodísima dinámica de la regresión que hace todo enfermo a su niñez, donde la responsabilidad no existe.

De vuelta, o eso se intenta

¡Hola a todos de nuevo!

Sí, me he pegado bastante tiempo sin escribir nada por aquí, pero en fin, lo achaco al haber estado enfermo y, sobre todo, desganado. Todavía no sé ni lo que tenía, pero en fin, a ratos me asusté, pensé que podía ser algo grave, y de momento parece que no. Pero en fin, no quiero decir nada con total seguridad hasta que no la tenga yo, y aún tengo que hacerme análisis de sangre y orina para ver cómo anda uno en términos generales.

Lo reconozco, para mí mismo soy muy hipocondriaco, y también reconozco que soy algo supersticioso, así que no quiero dar detalles ni andar dándole bombo y platillo a mis neuras antes de quedarme 100% tranquilo. Sea como sea, a estas alturas creo que, fuera lo que fuera lo que tenía, está resuelto y no tengo que preocuparme mucho más.

Lo único que me queda es una gingivitis, que yo creo que se debe más bien a que, en mi afán por anestesiarme las aftas que me salieron en la boca, me dediqué a enjuagarme con histérica frecuencia con Listerine, o sea, alcohol. Total, que creo que lo que me pasó es que me quemé las encías de mala manera y tardan en curárseme. Llevo bastantes días comiendo potitos, porque como masticara, veía las estrellas y hasta sangraba. Ahora por fin he podido comer algo blandito sin grandes traumas (palitos de surimi XD), pero tampoco quiero tentar a la suerte comiéndome la hamburguesa que lleva una semana en mi mente, antojándoseme con intensidad gestacional (por lo de los antojos de las embarazadas, más que nada).

Parte buena: he perdido 5 kilos con la misma. Entre la inapetencia y el no poder comer por tener la boca hecha un asco, ni me he dado cuenta de la inanición que he sufrido y que mi peso ahora refleja. Quizás debería aprovechar, pero la hamburguesa caerá desde que pueda masticar con toda la libertad del mundo.

En fin, ya veremos...