¿Qué es? - Síndromes paraneoplásicos

Hoy, aprovechando el seminario que dimos en la última clase de Cancerología, voy a sacar a mi hipertrofiado, aunque desde hace un tiempito algo hipoactivo, internista interno —que no es una redundancia, aunque lo parezca— para hablar un poco de los síndromes paraneoplásicos. Se trata de manifestaciones sistémicas de la presencia de un cáncer, pero que no están causadas por la expansión local del tumor ni la de las metástasis a distancia. Aparecen en pocos casos de cáncer, pero a veces pueden ser la primera manifestación de éste, puesto que en ocasiones incluso pueden aparecer antes de que el tumor sea suficientemente grande (1.000.000.000 células, aproximadamente) como para que se pueda detectar clínicamente.

Pero si no se debe a los efectos expansivos del tumor principal o sus metástasis, ¿a qué se deben? Pues la culpa la tienen determinadas sustancias segregadas por el tumor, que pueden ser hormonas, factores de crecimiento y otras. En ocasiones, no son segregadas por el propio tumor, sino que se deben a la estimulación del sistema inmunitario (secreción de citoquinas, como ocurre en muchos casos de fiebre tumoral). En definitiva, se trata de una consecuencia puramente humoral de la existencia de un tumor (o neoplasia) maligno.

Los hay de muchos tipos: ya sean endocrino-metabólicos (secreción ectópica de ACTH, secreción inadecuada de ADH, hipercalcemia por PTH-like...), neurológicos (síndrome de Eaton-Lambert, miastenia gravis, encefalitis límbica, degeneración cerebelar paraneoplásica...), hematológicos (coagulación intravascular diseminada, tromboflebitis migrans), dermatológicos (acantosis nigricans, signo de Leser-Trélat, enfermedad de Paget, enfermedad de Bazex, eritema giratum repens...), renales (glomerulonefritis de cambios mínimos, glomerulonefritis membranos), y otros (fiebre tumoral, osteoartropatía hipertrófica).

Los síndromes paraneoplásicos están causados por una gran variedad de tumores distintos, pero sin duda, la estrella de entre todos ellos es el carcinoma microcítico de pulmón (también denominado "de células pequeñas" y "oat cell" = células "de avena"). Es un tumor bastante malo, porque es bastante agresivo y no tiende a dar síntomas hasta que está bastante extendido. Muchas veces se diagnostica por los efectos de sus metástasis (convulsiones, por ejemplo, por metástasis cerebrales) o, menos frecuentemente, por un síndrome paraneoplásico como el SIADH ectópica o síndrome de Cushing paraneoplásico (ACTH ectópica), por ejemplo.

En su día puse ya un caso de un síndrome paraneoplásico: presentación del caso - resolución. Y hoy, dejo otro de mi cosecha para que, quien quiera, aventure una propuesta.

Un paciente varón de 53 años, fumador de 30-40 cigarrillos diarios hasta hace dos años y sin otros antecedentes de interés acude al Centro de Salud por un cuadro progresivo de debilidad muscular. Refiere que es peor durante la mañana, pero que conforme va realizando las actividades de la vida diaria se encuentra mejor. A veces se acompaña de parestesias (hormigueo) en las manos. En la anamnesis por aparatos no refiere ningún dato adicional especialmente llamativo. A la exploración física se le ve consciente, orientado, con coloración e hidratación normales. En comparación con un peso previo tomado tres meses antes, ha perdido 10 kg sin que haya hecho dieta. La TA es de 135/75 mmHg, la FC de 70 lpm y la FR de 19 rpm. La auscultación cardiopulmonar es anodina, con ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, murmullo vesicular conservado sin estertores sobreañadidos. En la exploración neurológica, los pares craneales son normales, aunque parece haber una leve ptosis palpebral bilateral (caída de ambos párpados); hay una ligera disminución de los reflejos osteotendinosos y una fuerza muscular de 3 en los músculos proximales (cinturas escapular y pélvica), y de 4 en los distales. El paciente hace hincapié, durante la exploración de la fuerza muscular, que le pasa sobre todo a esa hora (son las 8.05 am, y hace 45 minutos que se ha despertado para acudir al Centro de Salud, de los cuales 15 han sido esperando en la sala de espera).

Atención, ¡preguntas!

• ¿Cuál (o cuales) serían para ti, querido lector, el diagnóstico (o los diagnósticos) de presunción?
• ¿Pedirías alguna interconsulta y/o prueba de algún tipo?

Recursos:
www.biocancer.com

"El médico que solo sabe de Medicina...

...ni de Medicina sabe."

Así rezaba una máxima de José de Letamendi que uno de mis profesores de Patología General gustaba —y supongo que sigue gustando— de repetir a sus alumnos hasta que se nos quedara grabado a fuego en la cabeza.

Y si bien siempre le encontré sentido a esa frase y yo siempre he querido emular con mis humildes posibilidades al ideal del Hombre del Renacimiento, hoy más que nunca he visto su utilidad práctica. No había pensado yo a los 14 años, a los que empezó mi interés activo por la cocina y la gastronomía en general, que podría deducir así los alimentos más probablemente llenos de toxina botulínica (producida por algunas especies del género Clostridium —C. botulinum, C. baratii y C. butyricum— y causante del botulismo). Saber que el tiramisú se hace con queso mascarpone, o que la bullabesa (caliente, hecha con pescado) y la vichysoisse (fría, hecha con puerro; es más probable la contaminación con bacterias del género Clostridium, porque son telúricas —habitan en la tierra— y con toxina botulínica activa, porque no se calienta por encima de los 85ºC durante más de 5 minutos) son dos cremas típicas francesas, me ha ayudado a responder unas cuantas preguntas en la clase de Enfermedades Infecciosas.

Responder una pregunta en clase no tiene mayor trascendencia, pero me imagino los dolores de cabeza que podrían darle a un médico que se enfrenta a una epidemia emergente si no supiera o no tuviera acceso a estas cosas, y me reafirmo en lo que decía mi profesor y dijo en su día el profesor que suspendió tres veces a Pío Baroja mientras éste estudiaba una carrera que no soportaba: "El médico que solo sabe de Medicina, ni de Medicina sabe".

Yo y mi extraña piel

Como si el órgano más grande de mi cuerpo (la piel, mentes calenturientas), hubiera previsto mi viaje por la Dermatología este curso, se ha decidido a convertirse en un enigma para mí y mi médico (al que aún tengo que pedirle hora). Desde finales de julio se ha repetido el mismo episodio unas tres o cuatro veces. Noto prurito en los dedos de la mano izquierda, posteriormente aparecen unas lesiones vesiculosas de pequeño tamaño (máximo 1 mm), de contenido claro, con bastante prurito y algo de quemazón al roce. Posteriormente, se transforman en ampollas flácidas que acaban secándose y provocando descamación de toda la zona y, posteriormente, un endurecimiento de lo que era el parche descamativo.

Yo sospecho que es un eccema dishidrótico, pero la cosa es que no deja de tocar la moral. Hoy mismo me ha salido el cuarto brote, y me está picando que me da gusto. Una visita al sustituto de mi médico de familia (que no me dio ninguna confianza, todo sea dicho) insinuó que podía ser algo alérgico, así que me mandó una crema con corticoides. Parece que funciona, así que me la pongo... En fin. Ya veremos.

Días intensos

Ya ha empezado quinto. Y empieza de forma intensa. De 8 a 11 de la mañana, 3 horitas seguidas de Oncología. La asignatura es muy interesante, sin duda, y los ponentes (porque se hace en forma de seminarios, más que de clases magistrales) muy buenos; pero son tres horas de una asignatura bastante compleja e importante a las 8 de la mañana. Consume bastante energía.

Le sigue la Dietética Clínica, que no se diferencia mucho —de momento— de la Nutrición que dimos el año pasado y que, aunque es, como la Onco, interesante y dada por un buen profesor, el hecho de que sea obligatoria la asistencia y pese sobre nosotros la amenaza de que, si no asistimos a un mínimo de clases, vamos directos a septiembre, le imprime un carácter que no termina de agradar.

A partir de la 1, a pesar del obvio cansancio, es cuando viene una de las asignaturas que llevaba esperando toda la carrera: Pediatría. Dado que es una de mis opciones más preferentes de futuro, me ilusiona bastante, tanto para intentar aprovechar al máximo la parte teórica e intentar sacarla lo mejor posible, como para disfrutar las prácticas y aprender todo lo que pueda.

Durante esta semana, y sólo esta semana hasta que se retome meses más tarde, tenemos Dermatología. No es mi asignatura preferida, ni creo que llegue a serlo, pero parece bastante amena, no excesivamente difícil, y como son clases de introducción (historia clínica y exploración en Dermatología, lesiones elementales, histología y anatomía patológica...) son bastante prácticas.

Y acabo, de 3 a 4 de la tarde, con otra de las que disfruto como un niño, no sólo porque la asignatura me gusta en sí, sino porque contamos con un docente excepcional: Infecciosas.

De momento, el curso promete, espero estar a la altura y quiero disfrutarlo lo máximo posible. Eso sí, tengo que dormir bien, porque eso de estar ocho horas casi seguidas con este ritmo es bastante matador. Y ya veremos...

Hasta los zuecos

Reza el tema 16 de la asignatura Fundamentos de Cirugía en mi facultad: "Principios básicos de Cirugía. Asepsia y antisepsia. Técnicas básicas. Abordajes quirúrgicos. Hemostasia. Suturas y drenajes. Uso de Materiales protésicos.", y precisamente en el apartado dedicado a esas dos palabras es que uno aprende que hay que maximizar las precauciones cuando va uno a abrir a alguien en canal. Pero no sólo en esos casos, sino ante cualquier manipulación invasiva que se le vaya a hacer a cualquier pobre hombre o mujer que haya tenido la mala idea o mala suerte de caer en manos de un matasanos.

Y bueno, luego está eso de que por comodidad, la gente lleve zuecos por los pasillos del hospital. De hecho, son cómodos. Lo que yo no me trago es que se haga por higiene, que es una excusa habitual. A mí se me ha dicho siempre que donde haya algo abierto, más aún en un quirófano, no debe entrar porquería de la calle. Para eso, si llevas zapatos, hay unas fantásticas calzas de plástico o de papel de este extraño, como los pijamas autodestructivos, verdes o azules según donde mires. Está esto de que hay quien tiene zuecos para el quirófano y evita las antiestéticas y muchas veces incómodas calzas. La gracia viene cuando ves a esa gente salir del quirófano con los zuecos, y voy más allá, se recorren el hospital y los alrededores, carretera incluida. Pasa el coche y pasa el zueco, y de nuevo a dar paseíllos por todo el hospital, mezclando flora de fuera con la flora dopada de dentro de un hospital, haciendo un batido biológico de los buenos. Y hala, al quirófano de nuevo, con Don Paciente Enférmez abierto de par en par.

Yo, paranoico y quisquilloso como soy, es que me pongo dos calzas si tengo el día tonto, encima del zueco que sólo uso única y exclusivamente de puertas adentro. Y, ¿qué quieres que te diga? Prefiero tener mi conciencia tranquila. Pero no me puedo evitar el resquemor de ver a otra gente pasándose la seguridad por el forro de los "zuecos". Y a lo mejor no jodería tanto si no apareciera, como siempre, el notas de turno que te mira con cara de asco (la cara para estudiantes), preguntándote si ya has estado antes en cirugía y te recuerde, por enésima vez, que al campo quirúrgico ni siquiera se lo mira muy fijamente, que con la misma le pegas un Staphylococcus malusoculi ("mal de ojo", para los menos clásicos) de lejos. Amos, amos, amos... Se ve que nosotros somos pozos negros de los de antes y ellos, hijos de Ariel. No, la sirenita no, el de "más blanco no se puede".

Haciéndome viejo

No, no es una crisis de estas que le da a la gente con los cumpleaños, no. Pero es que me he sentado aquí a hacer como que estudio para el examen de Hematología de mañana, para el cual me he demostrado tener una concentración menor que la del café de los aviones de Iberia, y me he parado a pensar: "Voy a pasar a quinto."

Ya empecé el año pasado el segundo ciclo de esta carrera, pero parece que cuarto, agobiante y novedoso, no llega a calar hondo en la percepción del paso del tiempo, pero es que ahora sólo quedan quinto y sexto. Más allá, o se es médico o se es repetidor, pero se está ya fuera del sistema ortodoxo de cursos. Da una sensación de vértigo tan curiosa...

Y claro, si bien nos lo preguntan desde que tenemos el germen de estudiar Medicina en nuestra cabeza, es ahora, como cuando entrábamos en bachillerato al respecto de la universidad, que la formación especializada se va acercando. Ahora, quienes te preguntaban qué especialidad querrías coger y se contentaban con un "todavía hay tiempo" ya no se dan por satisfechos, y de alguna manera o de otra, tú tampoco. No es una decisión del ahora, pero piensas que si tan rápidamente se te han pasado cuatro años, dos o tres son menos aún. Si encima se cumple eso que dicen los viejillos de que cuanto mayor eres, más celeridad parece tener el tiempo, pues la fastidiamos con vistas a la marea.

Ahora se viene quinto, donde tendré un contacto más estrecho con especialidades que me gustan o me han gustado en algún momento: la Psiquiatría con la que empecé la carrera, la Pediatría que siempre ha estado ahí pero que nunca he tenido opción de tener ante mí directamente, las Infecciosas que a la vez me fascinan y de la que me imponen esas enormes tablas de bichos y tratamientos... Y a saber qué pasa por mi cabeza.

Ayer leí (probablemente estoy más que desactualizado) que el próximo 25 de septiembre se terminarán los trámites de lo de la nueva troncalidad y la inclusión de las cuatro nuevas especialidades (Genética Humana, Urgencias y Emergencias, Enfermedades Infecciosas y Psiquiatría Infanto-Juvenil), que no hacen sino añadir dos a mi constelación de perspectivas de futuro. A ver si saben qué "estrellitas" componen esa constelación.

Y en fin, que el tiempo pasa muy rápido. Y precisamente por eso, uno que está aquí se va a repasar la Hematología y la Inmunología para mañana hacer algo mínimamente decente en el examen y que no lo cojan por sorpresa.

Imagen sacada de http://kappelhumor.blogspot.com/2009/11/mafalda-envejecida.html